Innere Werte - Innere Medizin by Pin-Up-Docs

Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln. In der dreizehnten Folge beschäftigen wir uns mit dem Thema Risikostratifizierung bei Verdacht auf Lungenembolie. CME-Punkte könnt Ihr bis einschließlich 31. Mai 2022 erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular [https://pin-up-docs.de/cme/] eintragen. Wir freuen uns immer über Feedback via Kontaktformular [https://pin-up-docs.de/innere-werte/kontakt-innere-werte/] oder eMail: innere-werte@pin-up-docs.de [innere-werte@pin-up-docs.de] TIMESTAMPS * – folgen – PUNCHLINES * Die gut validierten diagnostischen Tests (Wells, rGeneva, YEARS), kombiniert mit alters- bzw- vortestadaptiertem D-Dimer unterscheiden sich nicht so signifikant voneinander, dass man einen bestimmten Test anhand der Güte ihrer Effizienz oder Fehlerrate vermehrt empfehlen kann. * Nie nur das Scoring alleine anwenden – wenn ein geringgradiger V.a. LAE besteht, muss das Scoring auch mit D-Dimer-Bestimmung kombiniert werden, sonst beschreibt der Score lediglich die Härte des Verdachts. * Die Bestimmung von D-Dimeren ist nur sinnvoll, wenn eine niedrige Vortestwahrscheinlichkeit (beim 3-stufigen Wells-Score auch bis mittlere Vortestwahrscheinlichkeit) besteht, bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollte direkt das thorakale Angio-CT erfolgen. * Die Vortestwahrscheinlichkeit kann mit diversen gut validierten Scores ermittelt werden, der revidierte Geneva-Score ist für uns am besten anwendbar, weil er kein subjektives Kriterium enthält. * Bei niedriger angenommener Vortestwahrscheinlichkeit kann mittels PERC-Kriterien sogar ein Ausschluss ohne Bestimmung von D-Dimeren erfolgen. * Für PERC-positive Betroffene kann ein YEARS-Score erhoben werden und eine LAE ausgeschlossen werden wenn: * YEARS = 0 und D-Dimere <1000 µg/l oder * YEARS ≥1 und D-Dimere < Alter x 10 in µg/L * Problematisch bei YEARS und Wells ist, dass sie subjektive Kriterien enthalten (“LAE ist die wahrscheinlichste Diagnose”). * Ab >70-80 Jahre gibt es einen Anstieg in der Fehlerrate, noch aggraviert wenn zusätzlich ein Malignom vorliegt. * Sehr alte Betroffene mit onkologischen Erkrankungen und Menschen mit Z.n. thromboembolischen Ereignissen können bei diesem Vorgehen nur mit einem erhöhtem Risiko für Fehler (2,5-4%) evaluiert werden, hier lohnt sich ggf. ein Abweichen vom Schema und niederschwelligere CT-Diagnostik. * Jede ZNA/Klinik sollte sich möglichst für ein standardisiertes Vorgehen entscheiden. QUELLEN Freund et al., Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial, JAMA, 2021 Dec 7;326(21):2141-2149. doi: 10.1001/jama.2021.20750 [http://10.1001/jama.2021.20750] Stals MAM et al., Safety and Efficiency of Diagnostic Strategies for Ruling Out Pulmonary Embolism in Clinically Relevant Patient Subgroups : A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis, Ann Intern Med, 2022 Feb;175(2):244-255. doi: 10.7326/M21-2625 [https://doi.org/10.7326/M21-2625]. Epub 2021 Dec 14. Konstantinides, S. et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS), Practice Guideline Eur Heart J, 2020 Jan 21;41(4):543-603.doi: 10.1093/eurheartj/ehz405 [https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405] Jaureguizar, A. et al, Heart Rate and Mortality in Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism, Chest, 2022 Feb;161(2):524-534. doi: 10.1016/j.chest.2021.08.059 [https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.08.059]. Epub 2021 Aug 31. Van der Hulle, T. et al, Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study, Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):289-297. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30885-1 [https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)30885-1]. Epub 2017 May 23. Der Beitrag Innere Werte – Mai 2022 – Risikostratifizierung bei V.a. Lungenembolie [https://pin-up-docs.de/2022/05/15/innere-werte-mai-2022-risikostratifizierung-bei-lae/] erschien zuerst auf pin-up-docs - don't panic [https://pin-up-docs.de].

Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln. In der zwölften Folge beschäftigen wir uns mit dem Thema Sarkoidose. CME-Punkte könnt Ihr bis einschließlich 30. April 2022 erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular [https://pin-up-docs.de/cme/] eintragen. Wir freuen uns immer über Feedback via Kontaktformular [https://pin-up-docs.de/innere-werte/kontakt-innere-werte/] oder eMail: innere-werte@pin-up-docs.de [innere-werte@pin-up-docs.de] TIMESTAMPS 00:00:00 – Intro und Vermischtes 00:05:55 – Sarkoidose: Einleitung 00:10:26 – Sarkoidose: Epidemiologie 00:14:55 – Sarkoidose: Pathophysiologie 00:21:42 – Sarkoidose: Klinik 00:33:23 – Sarkoidose: Diagnostik 00:57:16 – Sarkoidose: Therapie 01:16:36 – Fazit/Punchlines 01:22:39 – Abmoderation und Outro PUNCHLINES * Seltene systemische Erkrankung, die potenziell jedes Organ betreffen kann * Unbekannte Faktoren induzieren bei genetischer Prädisposition eine Immunreaktion mit Granulombildung, v.a. mykobakterielle Antigene spielen wahrscheinlich eine große Rolle. * Neben der Bestätigung der Diagnose ist insbesondere das Ausmaß der Organbeteiligung und die Granulomlast zu ermitteln. * Nur 15% der Diagnosen werden i.R. des ersten ärztlichen Kontakts gestellt. * Die Erkrankung ist selten – habt sie trotzdem auf dem Schirm, damit die Betroffenen keine Odyssee ärztlicher Kontakte durchleben müssen. * Besonders bei Betroffenen hellhörig werden, die mehrfach antimikrobiell wegen Pneumonie/Bronchitis behandelt wurden und trotzdem pulmonale und systemische Symptome haben. * Dabei aber auch die DD einer Immundefizienz im Kopf behalten! * Wichtige DD sind TBC, CVID, HIV, Lymphome, pulmonale Pilzinfektionen, Vaskulitiden und Lungencarcinome. * Granulomnachweis bedeutet nicht zwangsläufig auch Sarkoidose * Evaluation des Organbefalls gehört bei V.a. Sarkoidose immer zur Basisdiagnostik * Bei pulmonaler Sarkoidose bestenfalls Bildgebung mittels HRCT * Möglichst immer bioptische Sicherung, meist durch bronchoskopische Verfahren * BAL liefert nützlichen Mehrwert zur Prognose und zum Ausschluss infektiöser Differenzialdiagnosen * Biomarker: * ACE: Von den Epitheloidzellen direkt produziert, kein hoher diagnostischer Wert und auch bei vielen anderen Krankheitszuständen erhöht. Bildet die Granulomlast ab. Bestenfalls geeignet zur Verlaufsbeurteilung, eher nicht als Screeninginstrument. * Neopterin und sIL2-Rezeptor eignen sich zur Verlaufskontrolle. * Ein Großteil der Betroffenen braucht keine Therapie: Häufig Spontanremission, ggf. symptomatische Therapie * Klare Therapieindikation bei progredienter Schädigung oder Funktionseinschränkung von Organen, in unklaren Fällen ggf. watch-and-wait  * Prednisolon (initial 0,5 mg/kgKG/d), Reduktion über 6 Monate * Dosis und Dauer können der klinischen Situation angepasst werden * Neben Organmanifestation kann v.a. Fatigue ein Problem darstellen, supportive Maßnahmen können helfen * Ein wesentlicher Punkt bei Sarkoidose ist die schlechte Vorhersagbarkeit des weiteren Verlaufs, deswegen sind regelmäßige Follow-Ups unabdingbar, auch um sekundäre Folgeschäden (z.B. pulmonale Hypertonie) zu vermeiden und rechtzeitig die Therapie zu einzuleiten oder zu eskalieren * Aufgrund der vielfältigen Organmanifestationen sollte die Therapie multidisziplinär z.B. unter internistischer, pulmologischer oder rheumatologischer Führung erfolgen und die verschiedenen fachärztlichen Befunde dort zusammenlaufen. EXKURS: STEROIDDAUERTHERAPIE Ab >5 mg Prednisolonäquivalent und >3 Wochen Therapiedauer: * Ausschleichschemata  (wg. iatrogener NNR-Insuffizienz und drohender Addison-Krise) * Bei o.g. Dosen von 30-50 mg Tagesdosis Prednisolon: 7-14-tägigen Reduktion um 5-10 mg TO-DO’S        * Nach Möglichkeit 1x tgl. vor 8 Uhr (circadiane Rhythmik) * Co-Medikation mit NSAR → Prophylaxe mit PPI (4-fach erhöhtes Risiko für GI-Events) * allerdings nicht immer! Steroidtherapie alleine ist kein Grund für PPI!  * Ggf. weitere Risikokonstellationen erfragen : * Plättchenhemmung + Z.n. Ulcus/GI-Blutung + höheres Lebensalter → individuell entscheiden (dünne Datenlage) * Vitamin-D-Substitution + Calcium → Bewegung empfehlen * Diabetes mellitus → Therapieanpassung und/oder auf genaues Monitoring hinweisen * Patient:innen über Immunsuppression aufklären * Patient:innen darauf hinweisen, dass die Medikation berichtenswert ist (bei Notfall-Vorstellungen) * Bei unklaren Symptomen (Haut, Kreislauf, psychiatrisch etc…) → ärztliche Vorstellung QUELLEN Crouser et al, Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline, Am J Respir Crit Care Med (2020 Apr 15;201(8):e26-e51.) https://doi.org/10.1164/rccm.202002-0251ST [https://doi.org/10.1164/rccm.202002-0251ST] Soriano, D., Müller-Quernheim, J. & Frye, B.C. Sarkoidose. Pneumologe 17, 65–80 (2020). https://doi.org/10.1007/s10405-019-00292-7 [https://doi.org/10.1007/s10405-019-00292-7] Ianuzzi et al, Sarcoidosis, N Engl J Med 2007 Nov 22;357(21):2153-65. https://doi.org/10.1056/nejmra071714 [https://doi.org/10.1056/nejmra071714] Agrawal et al, Nature Primer Review: Sarcoidosis, Heart Fail Rev, 2021 Jun 29. doi: 10.1007/s10741-021-10126-5. Online ahead of print. doi: https://doi.org/10.1007/s10741-021-10126-5 [https://doi.org/10.1007/s10741-021-10126-5] Soriano et al, Sarkoidose, Pneumologe 2020, https://doi.org/10.1007/s10405-019-00292-7 [https://doi.org/10.1007/s10405-019-00292-7] Frye et al, Diagnosis and treatment of sarcoidosis. Current standards, Internist (Berl) 2015 Dec;56(12):1346-52. https://doi.org/10.1007/s00108-015-3757-1. [https://doi.org/10.1007/s00108-015-3757-1] Frye, B.C., Schupp, J.C., Köhler, T.C. et al. Sarkoidose. Z Rheumatol 75, 389–401 (2016). https://doi.org/10.1007/s00393-016-0086-2 [https://doi.org/10.1007/s00393-016-0086-2] Der Beitrag Innere Werte – April 2022 – Sarkoidose [https://pin-up-docs.de/2022/04/15/innere-werte-april-2022-sarkoidose/] erschien zuerst auf pin-up-docs - don't panic [https://pin-up-docs.de].

Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln. In der elften Folge beschäftigen wir uns mit dem Thema Divertikulose und Divertikulitis. CME-Punkte könnt Ihr bis einschließlich 28. Februar 2022 erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular [https://pin-up-docs.de/cme/] eintragen. Wir freuen uns immer über Feedback via Kontaktformular [https://pin-up-docs.de/innere-werte/kontakt-innere-werte/] oder eMail: innere-werte@pin-up-docs.de [innere-werte@pin-up-docs.de] TIMESTAMPS 00:00:00 – Intro und Poem 00:04:11 – Vermischtes und Kommentare 00:15:05 – Divertikulose: Einleitung 00:17:59 – Divertikulose: Epidemiologie, Prävention, Verlaufsformen 00:23:03 – Divertikulose: Mythbusting 00:26:50 – Divertikelkrankheit: Symptome 00:27:51 – Divertikulitis: Einleitung und Epidemiologie 00:30:14 – Divertikulitis: Pathophysiologie, Komplikationen, 00:37:35 – Divertikelkrankheit: CDD-Klassifikation 00:42:33 – Divertikelkrankheit: Diagnostik 00:56:34 – Divertikulitis: Therapie 01:13:06 – Fazit 01:17:32 – Abmoderation und Outro PUNCHLINES * Der Begriff „Divertikelkrankheit“ fasst alle symptomatischen Zustände inkl. der Divertikulitis und all ihrer Komplikationen und Chronifizierungen zusammen. * Treten Symptome im divertikel-tragenden Colon-Abschnitt ohne fassbare Entzündung auf, nennt man dies Symptomatic uncomplicated diverticular disease (SUDD) * Pressen beim Stuhlgang führt nicht zu vermehrter Divertikelbildung (hat aber andere ungünstige Folgen :D). * Die Divertikelkrankheit wird nach CDD klassifiziert: * Stadium 1 bezeichnet die SUDD, Stadium 2 die unkomplizierte Divertikulitis, Stadium 3 die komplizierte Divertikulitis, Stadium 4 die Divertikelblutung. * Wichtige Änderung: Stadium 2a und 2b werden mittlerweile durch neuen Grenzwert der Abszessgröße unterschieden. Dieser liegt nun bei einem Cutoff von 3 cm. >3 cm Asbzessgröße (CDD 2b) sollte eine bildgebend kontrollierte Drainage erwogen werden. * Je früher im Leben die Divertikel im Darm entstehen, desto höher die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Divertikulitis, durchschnittlich dauert es ca. 7 Jahre bis zur ersten Episode. * 10-20% (je nach Population) aller Betroffenen kriegen nach der ersten Divertikulitis 1 oder mehr Rezidive, mit jedem Rezidiv steigt das Risiko für ein weiteres späteres Rezidiv. Das Risiko ist im 1. Jahr nach Erstmanifestation am höchsten. * Das Perforationsrisiko sinkt von Rezidiv zu Rezidiv, beim 5. Schub liegt es nur noch bei 1% – warum das so ist, ist nicht restlos geklärt, vermutet werden entzündlich bedingte Adhäsionen durch die vorausgegangenen Schübe, die stabilisierend wirken. * Risikofaktoren senken lohnt sich lebenslang, da weiterhin neue Divertikel entstehen können. * Popcorn/Körner/Saaten erhöhen nicht das Risiko für eine Divertikulitis. * Nicht jede Divertikulitis oder jedes Rezidiv einer solchen muss operiert werden. * OP-Kriterien sind z.B. ein komplikativer Akutverlauf, ein chronischer Verlauf mit Komplikationen wie Fisteln oder eine Einschränkung der Lebensqualität nach rezidivierenden Divertikulitiden. * Sonographie ist ein nützliches Tool für die Primärdiagnostik, insbesondere die komplizierte Divertikulitis (ab Stadium 2) kann sonographisch abhängig vom Erfahrungsschatz und den Untersuchungsbedingungen mglw. fehleingeschätzt werden. * Bei stark ausgeprägten Symptomen (Peritonitis, hohes Fieber, Symptomatik >5 Tage) sowie hohen CRP-Werten und/oder schlechter Darstellbarkeit sollte ein CT erfolgen. * PCT ist aufgrund des lokalisierten Befundes (mit Ausnahme der freien Perforation) meist eher unwesentlich erhöht (<0,5 ng/ml). * Endoskopie bei gesicherter akuter Divertikulitis bleibt für den Regelfall „out“ (mindestens gering erhöhtes Perforationsrisiko). * Intervall-Koloskopie i.S. einer aufgefrischten Vorsorgekoloskopie 6-8 Wochen nach akuter Divertikulitis wird weiterhin empfohlen. * Antibiotikatherapie ist kein Muss bei gesichert unkomplizierter Divertikulitis (1a und 1b) bei jungen, immunkompetenten Betroffenen ohne relevante Komorbiditäten. Begleitend sollten eine analgetische Therapie und ggf. Stuhlregulierung erfolgen. Für diätetische Maßnahmen gibt es bei der unkomplizierten Divertikulitis keine Evidenz, klinische Re-Evaluation bei ambulanter Weiterbehandlung und ggf. Laborkontrolle nicht vergessen! * Betroffene, die (z.B. auf eigenen Wunsch oder bei unkomplizierter Divertikulitis mit Komorbiditäten) ambulant behandelt werden, können Amoxicillin/Clavulansäure erhalten (ohne Nachteile im Vergleich zu den mittlerweile aufgrund der UAW sparsam einzusetzenden Fluorchinolone). * Bei stationärer und intravenöser Therapie: * Ceftriaxon + Metronidazol oder Amoxicillin/Clavulansäure * Bei Allergien/Unverträglichkeiten alternativ: Fluorchinolon + Metronidazol * Mesalazin ist nur für die SUDD empfohlen, nicht für die akute Divertikulitis. * Probiotika und Rifaximin sind in keinem Stadium empfohlen. QUELLEN * S3 Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis [https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-020l_S3_Divertikelkrankheit-Divertikulitis_2021-11.pdf] * Tursi et al., Colonic diverticular disease. Nat Rev Dis Primers. 2020 Mar 26;6(1):20. doi: 10.1038/s41572-020-0153-5 [https://www.nature.com/articles/s41572-020-0153-5]. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2020 Apr 29;6(1):35. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2020 Jun 17;6(1):50. PMID: 32218442; PMCID: PMC7486966. * Puylaert JB. Ultrasound of colon diverticulitis. Dig Dis. 2012;30(1):56-9. doi: 10.1159/000336620 [https://www.karger.com/Article/Abstract/336620]. Epub 2012 May 3. PMID: 22572686. * Slim et al., The end of antibiotics in the management of uncomplicated acute diverticulitis. J Visc Surg. 2019 Oct;156(5):373-375. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2019.10.001 [https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1878788619301419?via%3Dihub]. PMID: 31699337. * Herold et al., Innere Medizin, Gerd Herold Verlag, Köln 2021 * Harrison’s Principles of Internal Medicine 20th Ed., Jameson et al., McGraw Hill 2018 STUDIEN * Gaber et al., Comparative Effectiveness and Harms of Antibiotics for Outpatient Diverticulitis : Two Nationwide Cohort Studies. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):737-746. doi: 10.7326/M20-6315 [https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-6315]. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33617725. * van Dijk ST et al., Long-Term Effects of Omitting Antibiotics in Uncomplicated Acute Diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2018 Jul;113(7):1045-1052. doi: 10.1038/s41395-018-0030-y [https://journals.lww.com/ajg/Abstract/2018/07000/Long_Term_Effects_of_Omitting_Antibiotics_in.22.aspx]. Epub 2018 May 11. PMID: 29700480. * Mora-Lopez et al., DINAMO-study Group. Efficacy and Safety of  Nonantibiotic Outpatient Treatment in Mild Acute Diverticulitis  (DINAMO-study): A Multicentre, Randomised, Open-label, Noninferiority  Trial. Ann Surg. 2021 Nov 1;274(5):e435-e442. doi: 10.1097/SLA.0000000000005031 [https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Fulltext/2021/11000/Efficacy_and_Safety_of_Nonantibiotic_Outpatient.37.aspx]. PMID: 34183510. * Schug-Pass C et al., Prospective randomized trial comparing short-term  antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated  sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis. 2010 Jun;25(6):751-9. doi:  10.1007/s00384-010-0899-4 [http://link.springer.com/10.1007/s00384-010-0899-4]. Epub 2010 Feb 6. Erratum in: Int J  Colorectal Dis. 2010 Jun;25(6):785. PMID: 20140619.    Der Beitrag Innere Werte – Februar 2022 – Divertikulose und Divertikulitis [https://pin-up-docs.de/2022/02/15/innere-werte-februar-2022-divertikulose-und-divertikulitis/] erschien zuerst auf pin-up-docs - don't panic [https://pin-up-docs.de].

Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln. In der zehnten Folge beschäftigen wir uns mit Blutkulturen und dem Myokardinfarkt des rechten Ventrikels. CME-Punkte könnt Ihr bis einschließlich 31. Januar 2022 erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular [https://pin-up-docs.de/cme/] eintragen. Wir freuen uns immer über Feedback via Kontaktformular [https://pin-up-docs.de/innere-werte/kontakt-innere-werte/] oder eMail: innere-werte@pin-up-docs.de [innere-werte@pin-up-docs.de] TIMESTAMPS 00:00:00 – Intro und Begrüßung 00:09:50 – Blutkulturen 00:35:50 – RV-Infarkt: Grundlagen & Pathophysiologie 00:46:15 – RV-Infarkt: EKG, klinisches Bild und Echo 01:01:24 – RV-Infarkt: Therapeutische Implikationen 01:14:30 – Schnack und Verabschiedung PUNCHLINES BLUTKULTUREN [https://pin-up-docs.de/wp-content/uploads/2022/01/Blutkulturen.002-1024x576.jpeg] RV-INFARKT * Bei der Behandlung von Myokardinfarkten ist es wichtig, eine rechtsventrikuläre Beteiligung zu erkennen.  * Daher immer zusätzlich rechtsventrikuläre Ableitungen bei * Inferioren Myokardinfarkten (STE in II, III, aVF) * Vermeintlich anteroseptalen Myokardinfarkten (STE in V1–V3)  * Signifikante ST-Hebungen in V1 und den rechtsventrikulären Ableitungen (vor allem in V4r) beweisen eine rechtsventrikuläre Beteiligung * Klinische Untersuchung und Echokardiografie können bei der Diagnosestellung helfen * Klinische Trias: Hypotension, Halsvenenstauung (Kussmaul-Zeichen), Pulmo frei * POCUS: Dilatierter RV, reduzierte RV-Funktion, paradoxe Setpumbewegung * Bei Myokardinfarkten mit rechtsventrikulärer Dysfunktion sollten neben einer möglichst raschen Reperfusion des verschlossenen Koronargefäßes spezifische Maßnahmen erfolgen: * Vermeidung medikamentöser Vorlastsenkung (insb. keine Vasodilatanzien und Diuretika) * Volumengabe (initial 500–1.000ml VEL) * Hohe Letalität v.a. in der Akutphase. Langzeitprognose ist nicht wesentlich eingeschränkt und hängt überwiegend von der linksventrikulären Funktion ab. LINKS RV-INFARKT Youtube – Kussmaul’s sign [https://www.youtube.com/watch?v=VCQKA_SPCGs] STUDIEN BLUTKULTUREN * Frota OP, Silva RM, Ruiz JS, Ferreira-Júnior MA, Hermann PRS. Impact of sterile gloves on blood-culture contamination rates: A randomized clinical trial. Am J Infect Control. 2022 Jan;50(1):49-53. doi: 10.1016/j.ajic.2021.08.030. Epub 2021 Sep 4. PMID: 34492326. * Larsson A, Yu D, Dinnétz P, Nordqvist H, Özenci V. Single-site sampling versus multi-site sampling for blood cultures; A retrospective clinical study. J Clin Microbiol. 2021 Dec 1:JCM0193521. doi: 10.1128/JCM.01935-21. Epub ahead of print. PMID: 34851687. QUELLEN BLUTKULTUREN * Self WH, Mickanin J, Grijalva CG, Grant FH, Henderson MC, Corley G, Blaschke Ii DG, McNaughton CD, Barrett TW, Talbot TR, Paul BR. Reducing blood culture contamination in community hospital emergency departments: a multicenter evaluation of a quality improvement intervention. Acad Emerg Med. 2014 Mar;21(3):274-82. doi: 10.1111/acem.12337. PMID: 24628752; PMCID: PMC3984048. * Brunkhorst, F. M., et al. „S3-Leitlinie Sepsis–Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge.“ Medizinische Klinik-Intensivmedizin und Notfallmedizin 115.2 (2020): 37-109. * Evans, Laura, et al. „Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021.“ Intensive care medicine 47.11 (2021): 1181-1247. RV-INFARKT * Gotthardt, P., Popp, S., Pauschinger, M. et al. Der besondere STEMI – Zusatzableitungen und aVR im EKG. Notfall Rettungsmed 22, 59–62 (2019). https://doi.org/10.1007/s10049-018-0523-7 [https://doi.org/10.1007/s10049-018-0523-7] * Seyfarth, M., Schömig, A. Rechtsventrikuläre Beteiligung beim akuten Myokardinfarkt. Internist 45, 1117–1124 (2004). https://doi.org/10.1007/s00108-004-1265-9 [https://doi.org/10.1007/s00108-004-1265-9] * Pilarczyk, K., Renner, J. & Haake, N. Akutes Rechtsherzversagen auf der Intensivstation. Med Klin Intensivmed Notfmed 114, 567–588 (2019). https://doi.org/10.1007/s00063-019-0603-6 [https://doi.org/10.1007/s00063-019-0603-6] * Nagam MR, Vinson DR, Levis JT. ECG diagnosis: Right ventricular myocardial infarction. Perm J 2017;21:16-105. https://doi.org/10.7812/TPP/16-105 [https://doi.org/10.7812/TPP/16-105] * Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation – Web Addenda. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177. https://doi.org10.1093/eurheartj/ehx393 [https://doi.org10.1093/eurheartj/ehx393] * Harjola VP, Mebazaa A, Čelutkienė J, et al. 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Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln. In der neunten Folge beschäftigen wir uns mit dem Thema ‚Blutbild und Infektparameter‘. CME-Punkte könnt Ihr bis einschließlich 31. Dezember 2021 erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular [https://pin-up-docs.de/cme/] eintragen. Wir freuen uns immer über Feedback via Kontaktformular [https://pin-up-docs.de/innere-werte/kontakt-innere-werte/] oder eMail: innere-werte@pin-up-docs.de [innere-werte@pin-up-docs.de] TIMESTAMPS 00:00:00 – Intro und Begrüßung 00:03:51 – Kommentare 00:06:51 – Einleitung 00:12:28 – Was kann wann bestimmt werden? 00:14:46 – Blutsenkung (BSG) 00:21:23 – C-reaktives Protein (CRP) 00:33:15 – Procalcitonin (PCT) 00:53:58 – Weitere Akutphaseproteine 00:55:45 – Interleukin-6 (IL-6) 00:57:47 – Blutbild: Grundlagen 01:04:20 – Blutbild: Exkurs 01:25:43 – Immunglobuline 01:27:54 – Punchlines 01:31:09 – Abmoderation und Outro PUNCHLINES * Gabe von Antibiotika erfordert eine (Verdachts-)Diagnose * Erhöhungen von CRP oder PCT sind keine Diagnose, sondern mehr oder weniger unspezifische Entzündungsparameter * Es gibt keinen perfekten Biomarker und somit auch keine “Infektionsparameter” im engeren Sinne * Beweis einer Infektion weiterhin (fast) nur über direkten Erregernachweis möglich * Klinische Symptome und klassische Infektionszeichen wegweisend für initialen Verdacht * Spezifität allerdings sehr gering * Biomarker ergänzen die klinische Entscheidung * Hinweis auf Ursache, Hinweis auf Schweregrad, Verlaufsbeurteilung und Therapiesteuerung * CRP: * Syntheseabhängig (Leberfunktion), Produktions-Beginn erst 4-6 h nach Stimulus, Höhepunkt erst nach 36-72h, HWZ 19 h – träges System! Distraktoren: Steroide, Nikotin * Kaum spezifisch für bakterielle Infektionen, lediglich in großer Höhe mglw. hinweisgebend * Zwischen 10 und 50 mg/l eher lokale bakterielle Infekte, chronisch entzündliche Prozesse oder Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises sowie lokale Gewebsnekrosen (Myokardinfarkt). * Über 50 mg/l eher hinweisend auf schwere bakterielle Infektionen, Schübe bei chronischen Entzündungen (z.B. CED) oder große Gewebsnekrosen (Pankreatitis, nekrotisierende Tumoren) * Im Zusammenspiel mit Differentialblutbild, klinischen Symptomen und Vitalparametern hilfreich und etabliert * CRP-Anstieg am 4. postoperativen Tag : Hinweis für * Superinfektion * Anastomoseninsuffizienz * LAE * Sekundäre Infektion (häufig: Pneumonie) * PCT: * Anstieg innerhalb 3-6 h, Zeit bis Peak: ca 24 Stunden – d.h. eine Kontrolle nach 24 Stunden kann uns viel Aufschluss darüber geben, ob wirklich eine bakterielle Organ- oder Blutstrominfektion vorliegt Eliminations-HWZ 24 Stunden * Wird nicht “gespeichert”, sondern muss aktiv hergestellt werden, Toll-like-Rezeptoren und bakterielle Antigene starten die Kaskade (weiter über Interleukin/TNFa) * Reagiert nicht auf Kolonisation (z.B. Harntrakt, Lunge) * Unterstützung bei der Differenzierung v. bakteriellen vs. viralen Infektionen vs SIRS anderer Genese * Kann nicht blockiert werden, ist nicht Steroid- oder Immunstatus-abhängig * Spezielle bradytrophe Foci wie Endokarditis oder Osteomyelitis können mit niedrigeren PCT-Anstiegen einhergehen, weil wenig PCT-produzierende Zellen vorhanden sind (anders, sobald die Infektion über die Blutbahn streut) * Baseline-PCT, Kontrolle nach 24h, dann alle 72h als Verlaufsparameter und ggf. Steuerungsmaß eine Antibiotikatherapie zu beenden (entweder weil die Infektion kontrolliert ist oder weil nie eine bestanden hat) oder zu eskalieren. * Korreliert im Gegensatz zu CRP in der Höhemit Schweregrad und Letalität * Bei Hohlorganperforationen mit Peritonitis korrelieren erhöhte PCT-Werte mit der Mortalitätsrate * Bei kulturellem Nachweis v. Bakteriämie im Blut folgende Tendenzen: * gram-negativ > gram-positiv * >25 ng/ml spricht für gram-negativ * Candida eher mit niedrigen PCT-Konzentrationen bis 5 ng/ml * Neutrophilen-Lymphozyten-Verhältnis (neutrophil-lymphocyte count ratio [NLCR]) * > 6,2: Sensitivität 91% und Spezifität 96% für bakterielle Infektion * < 6: wahrscheinlich viral * > 10: Sensitivität 85% und Spezifität 51% für Bakteriämie * IL6 * kein APP im eigentlichen Sinn, sondern ein proinflammatorisches Zytokin * daher Vorteil: noch schnellere Anschlagszeit * sinnvoll zur Prognoseeinschätzung beim septischen Schock  * vor allem in der maximalversorgenden Intensivmedizin genutzt, kein Standard-Laborparameter für die Notaufnahme * Alle Parameter immer im klinischen Kontext beurteilen! QUELLEN * Schuetz, P. Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use, Clin Chem Lab Med . 2019 Aug 27;57(9):1308-1318. doi: 10.1515/cclm-2018-1181 * Holtkamp C, Rahmel T: Laborchemische Parameter zur infektiologischen Diagnostik und Therapiesteuerung auf der Intensivstation. Anästh Intensivmed 2021;62:501–512. doi: 10.19224/ai2021.501 * Tefferi A: How to interpret and pursue an abnormal complete blood cell count in adults, Mayo Clin Proc. 2005 Jul;80(7):923-36. doi: 10.4065/80.7.923 * Procalcitonin in the intensive care unit : Differential diagnostic and differential therapeutic possibilities, Med Klin Intensivmed Notfmed . 2021 Oct;116(7):561-569., doi: 10.1007/s00063-020-00703-1 * https://www.peg-symposien.org/tl_files/symposien/Symposium_2019/Bad_Honnef_Symposium_2019/Nowak%20-%20Biomarker%20CRP%20PCT%20IL6%20-%20PEG%202019.pdf * Suerbaum, S. Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie, 2020 Springer * Peter, H. Klinische Immunologie, 2012 Elsevier STUDIEN * de Jager CP, van Wijk PT, Mathoera RB, de Jongh­Leuvenink J, van der Poll T, Wever PC: Lymphocytopenia and neutro­ phil­lymphocyte count ratio predict bacteremia better than conventional infection markers in an emergency care unit. Crit Care 2010;14:R192 doi: 10.1186/cc9309. * Holub M, Beran O, Kasprikova N, Chalupa P: Neutrophil to lymphocyte count ratio as a biomarker of bacterial infections. Cent Eur J Med 2012;7: 258­261 * Huang DT, Procalcitonin-Guided Use of Antibiotics for Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med . 2018 Jul 19;379(3):236-249. doi: 10.1056/NEJMoa1802670. Epub 2018 May 20. * Honore PM, Influence of pathogen and focus of infection on procalcitonin values in sepsis: are there additional confounding factors? 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